BAB
I
PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang
Sejalan dengan amanat
Pasal 28 H, ayat (1) perubahan Undang-undang Dasar Negara Kesatuan Republik
Indonesia Tahun 1945, telah ditegaskan bahwa setiap orang berhak memperoleh
pelayanan kesehatan, kemudian dalam
Pasal 34 ayat (3) dinyatakan Negara bertanggungjawab atas penyediaan fasilitas
pelayanan kesehatan fasilitas pelayanan umum yang layak.
Rumah sakit
sebagai salah satu fasilitas pelayanan kesehatan perorangan merupakan bagian
dari sumber daya kesehatan yang sangat diperlukan dalam mendukung
penyelenggaraan upaya kesehatan. Penyelenggara pelayanan kesehatan dirumah
sakit mempunyai karakteristik dan organisasi yang sangat kompleks.
Berbagai jenis
tenaga kesehatan dengan perangkat keilmuan yang beragam, berinteraksi satu sama
lain. Ilmu pengetahuan dan teknologi kedokteran yang bekembang sangat pesat
yang perlu diikuti tenaga kesehatan dalam rangka pemberian palayanan yang
bermutu standar, membuat semakin kompleksnya permasalahan di rumah sakit. Pada
hakekatnya rumah sakit berfungsi sebagai tempat penyembuhan penyakit dan
pemulihan kesehatan. Fungsi yang dimaksud memiliki makna tanggung jawab yang
seyogyanya merupakan tanggung jawab pemerintah dalam meningkatkan taraf
kesejahteraan masyarakat.
Peraturan
Pemerintah Republik Indonesia Nomor 65 Tahun 2005 Tentang Pedoman Penyususnan
dan Penerapan Standar Pelayanan Minimal BAB I ayat 6 menyatakan : Standar
Pelayanan Minimal yang selanjutnya disingkat SPM adalah ketentuan tentang jenis
dan mutu pelayanan dasar yang merupakan urusan wajib daerah yang diperoleh
setiap warga Negara secara minimal. Ayat 7. Indikator SPM adalah tolak ukur
untuk profesi kuantitatif dan kualitatif yang digunakan untuk menggambarkan
besaran sasaran yang hendak dipenuhi didalam pencapaian suatu SPM tertentu
berupa masukan, proses, dan hasil, dan atau manfaat pelayanan.
Ayat 8, pelayanan
dasar adalah jenis pelayanan publik yang mendasar dan mutlak untuk memenuhi
kebutuhan masyarakat dalam kehidupan sosial ekonomi dan pemerintah. Dalam
penjelasan pasal 39 ayat 2 PP RI No 58 tahun 2005 tentang Pengelolaan Keuangan
Daerah menyebutkan bahwa yang dimaksud dengan standar pelayanan minimal adalah
tolak ukur kinerja dalam menentukan capaian jenis dan mutu pelayanan dasar yang
merupakan urusan wajib daerah.
BAB
II
PEMBAHASAN
2.1 Penerapan Jaminan Mutu Layanan
Kesehatan dalam Puskesmas
Berdasarkan data yang telah dipaparkan dalam bagian
pertama, dapat dibuktikan bahwa mutu layanan kesehatan puskesmas masih sangat
memprihatikan. Kurang atau tidak bermutunya layanan kesehatan puskesmas bukan
kesalahan puskesmas, tetapi system layanan kesehatan puskesmas itu sendiri yang
menjadikannya kurang atau tidak bermutu.
Menurut
pengamatan saya keadaan tersebut antara lain disebabkan oleh:
·
Umumnya pasien puskesmas ditangani oleh
perawat yang pendidikannya tidak dibekali pengetahuan tentang penegakan
diagnosis penyakit.
·
Kalaupun dokter ada di puskesmas ,
ternyata dokter lebih banyak menghabiskan waktunya untuk hal-hal yang tidak
berkaitan dengan kegiatan penyembuhan pasien.
·
Walaupun beberapa standar layanan
kesehatan dasar telah tersedia di puskesmas standar itu tidak selalu digunakan
dalam penyelenggaraan layanan kesehatan kepada pasien.
·
Umumnya standar layanan kesehatan dasar
yang digunakan adalah standar yang berdasarkan penyakit (disease-based), bukan
standar layanan kesehatan yang berdasarkan gejala (symptom-based) sehingga
perawat tidak dituntun dalam menentukan diagnosis penyakit dengan cara yang
benar. Selain itu, diagnosis ditentukan terlebih dahulu, baru kemudian
dilakukan penatalaksanaan penyakit sesuai standar layanan kesehatan yang
ditentukan .
·
Umumnya supervisi masih bertujuan mencari
kesalahan, bukan meningkatkan kinerja petugas puskemas.
·
Tidak adanya suatu insentif yang mendorong
petugas puskesmas untuk selalu konsisten dalam menggunakan standar layanan
kesehatan.
·
Belum semua puskesmas menerapkan jaminan
mutu layanan kesehatan.
Keadaan
puskesmas yang demikian harus dijadikan suatu pemicu atau pendorong bagi
puskesmas, puskesmas pembantu dan bidan desa untuk segera menerapkan pendekatan
jaminan mutu layanan kesehatan agar mutu layanan kesehatan dasar dapat segera
meningkat.
Setalah
petugas puskesmas memiliki pengetahuan dan keterampilan jaminan mutu layanan
kesehatan, puskesmas perlu segera membentuk suatu kelompok kerja yang disebut
kelompok jaminan mutu layanan kesehatan puskesmas. Setelah terbentuk, lelompok
dapat segera melakukan langkah-langkah peningkatan mutu berikut.
·
Menentukan prioritas
·
Menyebarluaskan standar layanan kesehatan
·
Menyususn daftar tilik atau checklist
·
Melakukan ujicoba dengan daftar tilik
·
Menentukan cara dan siapa yang melakukan
pengamatan
v Penetapan
Prioritas
Penetapan
layanan kesehatan apa yang akan mendapat prioritas untuk dinilai atau diukur
mutunya, misalnya layanan batuk dan kesulitan bernapas, diare, imunisasi, atau
layanan kesehatan ibu dan anak serta keluaraga berencana, dan lain-lain.
v Penyebarluasan
Standar Layanan Kesehatan
Setalah prioritas layanan
kesehatan yang akan diukur mutunya ditetapkan langkah kegiatan berikutnya
adalah pendistribusian dan penyebarluasan semua standar layanan kesehatan dasar
yang telah disepakati kepada semua petugas puskesmas terkait. Setelah
mempelajari dan memahami standar tersebut, petugas kesehatan akan menerapkan
standar tersebut dalam setiap pemberian layanan kesehatan dasar kepada pasien.
Layanan
kesehatan yang tidak atau belum memiliki standar tidak mungkin diukur tingkat
mutu layanan kesehatannya atau tingkat
kepatuhan petugas kesehatan terhadap standar layanan kesehatan tersebut.
Tungkat kepatuhan akan menjadi ukuran kadar dari the best prectices yang dilaksanakan oleh profesi layanan kesehatan
atau petugas puskesmas dalam menyelenggarakan layanan kesehatan atau petugas
puskesmas dalam menyelenggarakan layanan
kesehatan dasar kepada pasien.
·
Menyusun Daftar Tilik atau Checklist
Untuk memahami apa yang
dimaksud dengan daftar tilik, pada Lampiran
1 terdapat contoh daftar tilik (checklist)
layanan antenatal. Daftar tilik atau checklist
adalah suatu format atau bentuk kependekan dari suatu standar layanan
kesehatan. Daftar tilik pada umumnya berisi kegiatan atau variabel yang
dianggap penting dan dapat diamati serta dapat diukur. Apabila semua
variabel/kegiatan yang terdapat dalam suatu daftar tilik dilaksanakan oleh
petugas kesehatan, standar layanan kesehatan tersebut dipandang telah
dilaksanakan.
Variabel atau kegiatan
yang terdapat di dalam suatu daftar tilik dapat dikelompokan menjadi 3 (tiga)
kategori, yaitu:
1.
Variabel
teknis layanan kesehatan
Kategori variabel teknis layanan kesehatan
merupakan kegiatan yang harus selalu dikerjakan oleh petugas kesehatan dalam
setiap pemberian layanan kesehatan dasar kepada pasien. Dikerjakan atau
tidaknya kagiatan atau variabel tersebut akan menjadi ukuran tingkat kepatuhan
dari petugas puskesmas terhadap standar layanan kesehatan yang dimaksud.
Kinerja petugas puskesmas akan diukur terhadap standar layanan pelaksanaan
variabel yang terdapat dalam kelompok variabel atau kegiatan teknis layanan
kesehatan tersebut. Kegiata teknis layanan kesehatan ini dapat pula
dipilah-pilah menjadi berbagai unsur , seperti, anamnesis dan pencatatannya;
pemeriksaan fisik dan pencatatannya; klasifikasi atau diagnosis penyakit dan
pencatatannya; pengobatan atau intervensi dan pencatatannya; penyuluhan
kesehatan dan pencatatannya.
2.
Variabel
pengetahuan pasien
Kategori pengetahuan pasien adalah
pengetahuan pasien atau pengantar pasien yang didapat sebagai hasil penyuluhan
kesehatan yang dilakukan oleh petugas puskesmas. Pengetahuan pasien atau
pengantar pasien tersebut berhubungan dengan keluhan, penyakit dan/ atau
intervensi pada hari pasien atau pengantar
pasien berkunjung ke Puskesmas. Pengukuran kadar pengetahuan pasien atau
pengantar pasien itu sewaktu akan
meninggalkan puskesmas. Wawancara semacam itu disebut sebagai dan disebut
sebagai “wawancara eksit” atau exit
interview.
3.
Variabel
pengetahuan petugas puskesmas
Pengetahuan petugas puskesmas merupakan
suatu pengetahuan dan keterampilan yang harus dimiliki oleh setiap petugas
puskesmas dalam memberikan layanan kesehatan dasar atau melakukan intervensi
terhadap penyakit atau keluhan pasien.
Pengukurannya dilakukan dengan melakukan wawancara kepada petugas puskesmas
terkait.
·
Ujicoba Daftar Tilik
Semua daftar tulik yang telah disusun
harus diujicoba lebih dahulu. Hasil ujicoba akan membuktikan apakah semua daftar
tilik perlu mendapat perbaikan atau tidak. Jika memerlukan perbaikan, daftar
tilik tersebut harus diperbaiki terlebih dahulu sebelum digunakan.
·
Penetapan Cara dan Siapa yang
Melakukan Pengamatan
Pengamatan dapat dilakukan oleh dinas
kesehatan kabupaten/kota atau dilakukan oleh sejawat sendiri (peer review),
misalnya, dokter diamati oleh dokter, bidan diamati oleh bidan, perawat diamati
oleh perawat juru imunisasi atau Jurim yang datang dari Puskesmas lain atau
oleh sejawat yang terdapat dalam puskesmas sendiri. Penentuan siapa yang akan
menjadi pengamat dan bagaimana cara pengamatan dilakukan akan menimbulkan
konsekkuensi penyediaan biaya pengamatan.
2.2
Penyediaan Sumber Daya
Setelah cara pengamatan dan siapa yang akan melakukan
pengamatan ditetapkan, kelompok jaminan mutu layanan kesehatan harus menghitung
biaya yang akan dibutuhkan (biaya transportasi, per diem, biaya pelatihan, dan
biaya bahan) untuk melakukan pengukuran tingkat mutu pelayan kesehatan.
2.3
Pelatihan Pengamat
Sebelum melakukan pengamatan, calon pengamat harus
menjalani pelatihan mengenai cara melakukan pengamatan dengan menggunakan
daftar tilik dan bagaimana menghitung tingkat kepatuhan petugas puskesmas dan
tingkat kepatuhan puskesmas.
2.4
Pelaksanaan Pengamatan
Di atas telah telah disebutka bahwa tingkat kepatuhan
petugas puskesmas diukur terhadap variabel atau kegiatan yang telah disusun
dalam kategori teknis layanan kesehatan. Pengamatan dilakukan terhadap petugas
kesehatan yang sedang melakukan layanan kesehatan terhadap pasien. Pengamat
akan mencatat “Ya” jika kegiatan tersebut dilakukan, “Tidak” jika kegiatan
tersebut tidak dilakukan terhadap petugas kesehatan yang bertugas di Puskesmas
pembantu bidan desa dan Posyandu.
2.5
Jumlah atau Banyak Pengamatan Untuk Menentukan Tingkat Kepatuhan Petugas
Daftar tilik pengamatan layanan antenatal dalam Lampiran 1. Daftar tilik tersebut
terdiri dari 43 kegiatan atau variabel teknis layanan kesehatan yang dapat
dibilah lagi ke dalam:
·
Variabel anamnesis, sebanyak 19
variabel/kegiatan.
·
Variabel pemeriksaan fisik, sebanyak 10
variabel/kegiatan.
·
Variabel diagnosis atau klasifikasi,
sebanyak 4 variabel.
·
Variabel intervensi, sebanyak 3 kegiatan.
·
Variabel penyuluhan kesehatan, sebanyak 7
kegiatan.
Dalam
daftar tersebut pengamat harus mengisi “Ya” jika kegiatan itu dikerjakan,
“Tidak” jika kegiatan itu tidak
dikerjakan dan “Tidak Berlaku” jika variabel itu tidak sesuai dengan
kondisi ibu yang sedang mendapat layanan antenatal. Contoh pada kehamilan
pertama, anamnesis mengenai jumlah anak yang hidup atau mati, persalinan
terakhir, penolong persalinan terakhir, dan cara persalinan yang lalu akan
menjadi variabel yang tergolong ke dalam variabel “Tidak Berlaku” jika tidak
sesuai dengan kondisi ibu yang sedang mendapat layanan antenatal. Variabel
“Tidak berlaku” tersebut perlu dimasukan dalan perhitungan tingkat kepatuhan
petugas kesehatan atau bidan terhadap standar layanan antenatal.
Dalam pembahasan mengenai pengertian
jaminan layanan kesehatan dapat diartikan sebagai keseluruhan upaya yang
berkesinambungan dan bertujuan untuk selalu memberikan layanan kesehatan yang
terbaik butuhnya kepada semua pasien tanpa terkecuali. Upaya yang tidak pernah
berhenti tersebut akan dilakukan dengan cara memantau, mengukur dan
meningkatkan mutu layanan kesehatan agar senantiasa sesuai dengan standar
pelayanan kesehatan yang telah di sepakati.
Pendekatan jaminan mutu layanan kesehatan akan menjamin bahwa mutu
layanan kesehatan yang diberikan kepada pasien akan senantiasa memenuhi
persyaratan mutu yang telah ditentukan, yaitu:
1. Sesuai dengan kebutuhan pasien yang
ditentukan oleh profesi layanan kesehatan dan disebut sebagai dimensi profesi,
yang akan diukur dengan menggunakan standar layanan kesehatan yang diyakini
dapat memberikan hasil dan hasil tersebut dapat diamati.
2. Sesuai dengan harapan dan kebutuhan pasien
yang diukur berdasarkan kepuasan atau keluhan pasien dan disebut sebagai
dimensi konsumen.
3. Dalam memenuhi harapan dan kebutuhan
pasien, layanan kesehatan itu harus diselenggarakan dengan menggunakan sumber
daya yang paling efisien dan mampu diselenggarakan oleh organisasi layanan
kesehatan tersebut dan disebut sebagai dimensi proses atau dimensi manajemen.
Jaminan mutu layanan kesehatan merupakan
suatu proses yang berkesinambungan atau suatu proses tanpa henti. Dengan
demikian keseluruhan rangkaian kegiatan yang terdapat dalam proses tersebut
merupakan suatu siklus. Siklus tersebut akan berlangsung terus mengikuti urutan
yang berulang sehingga disebut sebagai siklus pemecahan masalah mutu layanan
kesehatan.
Siklus itu diawali oleh kegiatan identifikasi masalah, penentuan
prioritas masalah, pernyataan masalah, pembentukan kelompok pemecah masalah,
kemudian pemahaman proses lokasi masalah, penentuan penyebab masalah,
pengumpulan data penyebab masalah, dan penentuan penyebab masalah terpilih.
Selanjutnya kegiatan penentuan alternatif pemecahan masalah, penentuan
pemecahan masalah terpilih, penyusunan rencana pemecahan masalah, dan disusul oleh
penerapan pemecahan masalah. Siklus diakhiri dengan permintaan dan evaluasi
hasil. Tidak semua masalah mutu layanan kesehatan dipecahkan dengan menggunakan
siklus tersebut, masalah mutu layanan kesehatan yang sederhana tentu tidak
perlu dipecahkan dengan menggunakan siklus.
2.6 Penggunaan Siklus Pemecahan Masalah
Mutu Layanan Kesehatan
Ketidaktahuan, kekurangannya keterampilan, dan lupa merupakan
masalah yang sederhana sehingga pemecahan masalah dapat dengan mudah ditentukan
yaitu cukup dengan mengajarkan meningkatkan atau membuat alat bantu kerja.
Masalah mutu layanan kesehatan semacam itu dapat dengan mudah dipecahkan
singgah tidak memerlukan siklus pemecahan masalah karena penyebab masalah dan
pemecahan masalah dapat diketahui dengan mudah.
Langkah Pertama : Identifikasi Masalah
Identifikasi masalah di sini maksudnya adalah mengginventarisasi
atau melakukan pengumpulan semua masalah mutu layanan kesehatan yang ada dalam
puskesmas dan wilayah kerjanya yang mencakup puskesmas pembantu, bidan desa,
dan posyandu.
Apakah yang dimaksud
dengan masalah mutu layanan kesehatan? Masalah adalah sesuatu hal yang tidak
sesuai dengan harapan. Dengan demikian, masalah mutu layanan kesehatan adalah
kesenjangan yang terjadi antara harapan dengan kenyataan dari berbagai dimensi
mutu layanan kesehatan termasuk kepuasan pasien kepuasan petugas kesehatan dan
kepatuhan petugas kesehatan dalam menggunakan standar pelayanan kesehatan
sewaktu memberikan layanan kesehatan kepada pasien.
Masalah mutu
layanan kesehatan dapat dikenali dengan berbagai cara antara lain:
·
Melalui
pengamatan langsung terhadap petugas kesehatan yang sedang melakukan layanan
kesehatan.
·
Melalui
wawancara terhadap pasien dan keluarganya, masyarakat dan petugas kesehatan.
·
Dengan
mendengar keluhan pasien dan keluarganya, masyarakat serta petugas kesehatan.
·
Dengan
membaca dan memeriksa catatan dan laporan puskesmas serta rekam medis.
Inventarisasi masalah
mutu layanan kesehatan dasar akan dilakukan oleh kelompok jaminan mutu layanan
kesehatan puskesmas melalui curah pendapat atau teknik kelompok nominal. Setiap
anggota kelompok diminta mengemukakan sebanyak mungkin masalah mutu layanan
kesehatan yang terdapat dalam puskesmas, puskesmas pembantu, bidan desa atau
posyandu. Setelah terkumpul masalahmu tuh tersebut harus diseleksi untuk
membedakan mana yang benar-benar masalah mutu atau bukan. Seleksi dilakukan
melalui klarifikasi dan konfirmasi terhadap masalah yang terkumpul.
Klarifikasi di sini
ditunjukkan untuk menghilangkan atau memperjelas masalah yang belum/ tidak
jelas dan untuk menghindarkan terjadinya masalah mutu layanan kesehatan yang
tumpang tindih. Sementara itu konfirmasi maksudnya adalah terdapatnya dukungan
data untuk setiap masalah yang telah di klarifikasi sebagai bukti bahwa masalah
mutu layanan kesehatan memang ada. Setelah dilakukan klarifikasi dan konfirmasi
maka yang bukan masalah mutu akan disingkirkan, sementara masalah mutu yang
tersisa akan ditentukan prioritanya.
Masalah mutu yang baik dapat digunakan
sebagai bahan ajar untuk mencapai pengalaman dan memecahkan suatu masalah mutu
layanan kesehatan. Karakteristik mutu semacam itu, antara lain :
·
Mudah
dikenal, karena biasanya dapat dipecahkan dengan mudah dan cepat.
·
Masalah
mutu layanan kesehatan, yang menurut petugas puskesmas, penting
·
Masalah
mutu layanan kesehatan yang mempunyai hubungan emosional dengan petugas
puskesmas.
Dengan cara demikian kelompok jaminan mutu
pelayanan kesehatan puskesmas tidak akan merasa putus asa apabila mengalami
kegagalan dalam memecahkan masalah mutu. Sebaliknya karena adanya keberhasilan
akan menuju semangat untuk bekerja lebih profesional dalam memecahkan masalah
mutu layanan kesehatan yang lebih sulit.
Kesalahan yang sering
terjadi dalam melakukan inventarisasi masalah mutu dari suatu dimensi mutu
saja, misalnya kompetensi teknik saja. Oleh sebab itu saat inventarisasi daftar
masalah mutu layanan kesehatan harus berasal dari berbagai dimensi mutu dari
suatu sumber masalah saja misalnya stratifikasi puskesmas saja.
Berikut beberapa contoh masalah dimensi mutu layanan kesehatan.
1. Dimensi kompetensi teknis
2. Dimensi akses untuk keterjangkauan
3. Dimensi efektivitas layanan kesehatan
4. Dimensi efisiensi layanan kesehatan
5. Dimensi kesinambungan layanan kesehatan
6. Dimensi keamanan
7. Dimensi kenyamanan
8. Dimensi informasi
9. Dimensi ketepatan waktu
10. Dimensi hubungan antar manusia
11. Dimensi kepuasan pasien
Langkah Kedua: Penentuan Prioritas Masalah
Masalah mutu layanan kesehatan dasar di Puskesmas itu pasti banyak
sekali. Oleh sebab itu, telah ditemukan atau diidentifikasi dalam langkah
pertama, masalah mutu tersebut perlu dibuat prioritas untuk pemecahannya.
Banyak cara yang dapat digunakan untuk menentukan prioritas. Berbagai jenis
matriks dapat digunakan untuk menentukan prioritas tetapi yang akan dibahas di
sini hanya MCUA atau matriks multiple criteria utility assessment. Matriks MCUA
terdiri dari beberapa kolom dan baris. Dalam kolom pertama terdapat kriteria
kolom kedua terdapat bobot dan dalam kolom ketiga terdapat masalah. Banyaknya
kolom masalah bergantung pada banyaknya masalah yang lolos klarifikasi dan
konfirmasi dalam langkah pertama.
Berikut
langkah-langkah cara penggunaan matriks MCUA dalam penentuan prioritas masalah:
Menetapkan kriteria.
Tentukan kriteria yang akan digunakan. Kriteria disini adalah
sesuatu hal yang dianggap sebagai akibat atau pengaruh yang sangat signifikan
dan spesifik dari masalah terhadap pasien ataupun masyarakat sehingga kita
dapat membedakan masalah mutu tersebut. Pengaruh atau akibat terhadap pasien,
misalnya biaya yang akan dibayar, lama perawatan atau pengobatan, harus
istirahat, tidak dapat mencari nafkah, harus dirujuk, dan lain-lain pengaruh
terhadap masyarakat misalnya cepat menular atau tidak menimbulkan kerugian
masyarakat sulit atau mudah mengatasinya apakah masalah mutu itu merupakan
prioritas lokal, regional atau nasional. Setiap kriteria yang dipilih harus
mempunyai perbedaan yang spesifik dan tajam sehingga tidak terjadi tumpang.
Sebaiknya cukup memilih sebanyak 3-5 kriteria saja.
Memberikan Bobot Kriteria
Lakukan pembobotan atau penentuan kepentingan relatif dan setiap
kriteria yang dipilih. Dengan kata lain, kriteria terpenting menurut kelompok
jaminan mutu layanan kesehatan, akan diberi bobot tertinggi dan yang kurang
bobot yang rendah 1 yang tertinggi 10, sedang kriteria lainnya akan mendapat
bobot yang mencerminkan kepentingan relatif dari masing-masing kriteria
terhadap kriteria yang tertinggi. Hanya satu kriteria yang akan diberi bobot
tertinggi dan hanya satu kriteria pula yang diberi bobot rendah. Kisaran
pemberian bobot akan bergantung pada kesepakatan dalam kelompok jaminan mutu
layanan kesehatan apakah menggunakan kisaran
Membuat Skor Masing-Masing Kriteria
Terhadap Masing- Masing Masalah
Kemudian setiap kriteria diberi skor terhadap masing-masing
masalah untuk mengestimasi besarnya pengaruh masalah terhadap kriteria. Apabila
pengaruhnya besar, diberi skor yang lebih tinggi, sedang apa bila pengaruhnya
kurang, diberi skor yang lebih kecil, misalnya, kisaran angka pemberian skor 1-10,
1-7, 1-5, dan lain-lain.
Mengalikan Nilai Skor Dangan Bobot (S X
Bobot)
Jumlahkan hasil perkalian tersebut untuk masing-masing masalah,
kemudian masalah dengan jumlah perkalian tertinggi akan dipilih menjadi
prioritas masalah yang akan dipecahkan.
Pemberian Skor Dan Bobot Tidak Mencapai
Konsensus
Apabila rapat kelompok jaminan mutu layanan kesehatan tidak
mencapai konsensus dalam pemberian nilai skor dan bobot kriteria, maka
perhitungan skor dan bobot didapat dengan menentukan rata-rata Hitung dari nilai-nilai
yang diberikan oleh masing-masing anggota kelompok. Setelah penentuan prioritas
masalah ditetapkan, langkah berikutnya adalah membuat pernyataan masalah
terhadap masalah mutu yang telah ditetapkan prioritasnya.
Langkah
Ketiga : Pembuatan Penyataan Masalah
Pernyataan masalah disini
maksudnya adalah bahwa masalah yang telah ditetapkan sebagai prioritas dalam
langkah kedua harus ditetapkan sebagai prioritas dalam langkah kedua harus
dirumuskan dengan jelas, apa dan besaran masalah kapan dan dimana masalah itu
terjadi , dan siapa yang terkena masalah ? dengan demikian suatu pertanyaan
masalah harus memenuhi persyaratan tertentu, yaitu harus mampu menjawab
pertanyaan berikut. Apa masalahnya ? berapa besar masalahnya ? dimana dan kapan
masalah terjadi ? siapa yang terkena masalah ?
Kesalahan
dalam perumusan pernyataan masalah sering terjadi ialah pernyataan masalah
mengandung pemecahan yang diinginkan dan penyebab masalah sehingga pernyataan
itu tidak jelas atau samar-samar.
Langkah
Keempat : Pembentukan Kelompok Pemecah Masalah
Baik dalam bagian
dasar-dasar pengertian ataupun dalam bagian ini, sering menyebut tentang kelompok jaminan mutu
layanan kesehatan puskesmas yang merupakan kelompok yang akan menangani masalah
mutu layanan kesehatan dalam lingkungan puskesmas.
Untuk
memecahkan masalah mutu yang menjadi prioritas, perlu dibentuk sebuah kelompok
baru yang disebut sebagai kelompok pemecah masalah. Anggota dari kelompok
tersebut sebagian besar berasal dari mereka yang terkait dengan setiap masalah
yang akan dipecahkan walaupun semua kelompok berada di bawah koordinasi
kelompok jaminan mutu layanan kesehatan puskesmas. Agar pemilihan anggota
kelompok tersebut berjalan lancer, mudah dan objektif, perlu dibuat matriks.
Anggota
kelompok pemecah masalah mutu dalam hal ini harus memiliki informasi tentang
masalah yang akan dipecahkan petugas puskesmas yang bekerja pada area tempat
masalah terjadi. Kelompok juga beranggotakan mereka yang diharap mampu
memecahkan masalah mutu layanan kesehatan walau hal ini tentunya sulit
ditetapkan. Sebelumya harus ditanyakan apakah mereka bersedia bekerja dalam
kelompok pemecah masalah.
Jangan
memilih sembarang petugas puskesmas untuk menjadi anggota kelompok pemecah
masalah mutu atau memilih untuk menyenangkan orang saja. Pemilihan harus
didasarkan pada keterkaitan dengan masalah dan diharapkan anggota telah
mempunyai informasi tentang masalah yang akan dipecahkan.
Langkah
Kelima : Pemahaman Proses Lokasi Masalah
Setelah terbentuk,
kelompok pemecah masalah harus segera melakukan tugasnya, yaitu, mempelajari
dan mengetahui dimana proses lokasi masalah telah terjadi. Masalah dapat
terjadi didalam puskesmas atau diluar puskesmas seperti puskesmas pembantu,
Bidan Desa, Posyandu, Rumah Sakit, di rumah, di dalam masyarkat, dan lain
sebagainya. Dalam menentukan proses lokasi masalah sering kali harus dibuat
bagan alur layanan (flow chart diagramme)
yang terdiri dari berbagai symbol, yang berlaku secara umum.
Bagan
alur layanan disini merupakan bagan laur layanan saat ini diguynakan dalam
meberikan layanan kepada pasien, bukan alur layanan yang ideal tetapi tidak
diterapkan. Lebih penting lagi bahwa bagan alur layanan itu harus berhubungan
dengan masalah yang menjadi prioritas.
|
|
|
|
|
Keputusan
|
Dokumentasi
|
Pengukuran
|
Gambar. Simbol-simbol yang digunakan membuat bagan
alur layanan
Langkah
Keenam : Penentuan Penyebab Masalah
Setelah menentukan dimana
proses lokasi masalah yang ada kalanya harus dilengkapi dengan bagan atau
diagram alur layanan, kelompok pemecah masalah dapat melanjutkan langkah
berikutnya, yaitu penentuan penyebab masalah. Kelompok menentukan penyebab
masalah melalui curah pendapat atau kelompok teknik nominal. Sebagai alat bantu
kelompok dapat menggunakan diagram tulang ikan atau fishbone diagramme atau ishikawa
diagramme atau case effect diagramme.
Langkah
Ketujuh : Pengumpulan Data Penyebab Masalah
Pengumpulan data penyebab
masalah, bertujuanagar kelompok pemecah masalah dapat menentukan penyebab
masalah mutu yang paling mungkin. Langkah ini merupakan salah satu langkah yang
sangat penting, karena masalah mutu layanan kesehatan tidak dapat dipecahkan
jika penyebab masalah mutu tidak dapat ditemukan. Agar dapat dilaksanakan
dengan terarah, mudah, dan objektif, pengumpulan data dilakukan dengan metode
tertentu dan akan dipandu oleh suatu matriks data.
Tabel
Contoh Matriks Data
|
Kemungkinan penyebab masalah
|
Pertanyaan data
|
Sumber data
|
Metodologi
|
Hasil
|
|
1.
|
|
|
|
|
|
2.
|
|
|
|
|
|
3.
|
|
|
|
|
|
4.
|
|
|
|
|
|
5.
dst
|
|
|
|
|
Berikut tata cara
pembuatan dan penggunaan matriks data :
1.
Buat suatu tabel yang terdiri dari lima
kolom dan beberapa baris. Kolom pertama merupakan kolom kemungkinan penyebab
masalah; kolom kedua untuk pertanyaan data; kolom ketiga untuk sumber data;
kolom keempat untuk metodologi (cara pengumpulan data); dan kolom kelima hasil.
Matriks ini kemudian yang disebut matriks data.
2.
Hasil akhir diagram tulang ikan adalah
kumpulan semua penyebab masalah yang mungkin.
3.
Kemudian penyebab masalah yang merupakan
hambatan seperti, keadaan lingkungan, keadaan, geografis, kebijaksanaan, dan
peraturan perundang-undangan harus disingkirkan dari daftar penyebab masalah
4.
Ke dalam kolom kemungkinan penyebab
masalah dimasukkan semua penyebab masalah yang masih tersisa setelah penyebab
masalah yang merupakan hambatan dihilangkan dari daftar.
5.
Setiap kemungkinan penyebab masalah yang
telah ditulis dalam kolom pertama harus ditelusuri dengan cara mengisi
kolom-kolom yang masih kosong, yaitu kolom kedua apa pertnayaan datanya, kolom
ketiga tempat sumber datanya, dan kolom keempat bagaimana cara mendapatkan data.
Serta kolom kelima apa hasilnya.
6.
Langkah ketujuh ini membutuhkan waktu
terbanyak dan memerlukan suatu keterampilan dan kecermatan tertentu.
7.
Setelah data terkumpul, dapat menggali
penyebab masalah yang paling mungkin dan apabila terdapat beberapa penyebab
masalah, semua penyebab masalah juga harus dipecahkan.
8.
Jika kelompok pemecah masalah tidak
memperoleh hasil yang meyakinkan, pertanyaan data harus diperjelas atau
responden diganti.
9.
Meskipun pengumpulan dan interpretasi data
bukan pekerjaan yang mudah jangan melakukan pemungutan suara untuk menentukan
hasil suatu pengumpulan data. Yang terpenting ialah jangan mencoba membenarkan
suatu penyebab masalah yang salah.
Langkah
Kedelapan : Penentuan Penyebab Masalah Terpilih
Setelah data terkumpul
biasanya penyebab masalah terpilih akan segera terlihat dengan jelas. Akan
tetapi, ada kalanya hasilnya tidak meyakinkan. Jika demikian, terdapat tiga
pilihan untuk melanjutkan siklus, yaitu :
1.
Kembali ke langkah 5
Jika
semua penyebab masalah yang ditemukan dalam langkah keenam (diagram tulang
ikan) diyakini tidak ada yang benar karena tidak didukung oleh data yang
terkumpul, kembali lagi ke langkah kelima dan lanjutkan dengan langkah keenam
untuk menentukan penyebab masalah baru.
2.
Mengumpulkan data tambahan
Lakukan
pengumpulan data tambahan untuk penyebab masalah yang dianggap paling mungkin
dengan menggunakan matriks data. Hal ini biasanya dilakukan dengan menambah
atau memperjelas pertanyaan atau dengan mengganti responden.
3.
Memperjelas kuesioner atau mengganti responden
Ada
kemungkinan pertanyaan sewaktu dilakukan survey kurang atau tidak jelas. Jika
demikian, pertanyaan perlu diperjelas atau diberikan kepada kelompok responden
lain.
4.
Gunakan matriks MCUA
Apabila
setelah langkah keenam, penyebab masalah masih belum jelas atau meragukan,
sementara data yang lebih baik tidak mungkin diperoleh, matriks MCUA dapat
digunakan untuk menentukan penyebab masalah terpilih.
Untuk
memecahkan masalah perilaku atau motivasi, sering sekali perlu memperhatikan
beberapa penyebab masalah sekaligus, bukan penyebab masalah tunggal. Kesalahan
yang sering dilakukan dalam menentukan penyebab masalah terpilih atara lain :
1.
Tidak dapat menginterpretasikan data
denagan benar
2.
Berupaya membenarkan suatu penyebab
masalah yang jelas salah.
Penggunaan
Matriks MCUA
Penggunaan matriks MCUA
dalam menentukan penyebab masalah terpilih akan dijelaskan dibawah ini.
Misalnya kelompok pemecah masalah menemukan situasi yang penyebab masalahnya
belum jelas, sedangkan pengumpulan data yang lebih baik tidak mungkin
dilakukan. Jika demikian, kelompok harus memilih alternative ketiga, yaitu
dengan menggunakan matris MCUA untuk menentukan penyebab masalah terpilih.
Tabel Matriks MCUA untuk
penentuan penyebab masalah terpilih
|
Kriteria
|
Bobot
|
Penyebab Masalah
|
|||||||||||
|
Penyebab
1
|
Penyebab
2
|
Penyebab
3
|
Penyebab
4
|
Penyebab
5
|
Penyebab
6 dst
|
||||||||
|
Skor
|
SxB
|
skor
|
SxB
|
skor
|
SxB
|
skor
|
SxB
|
skor
|
SxB
|
Skor
|
SxB
|
||
|
1.
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2.
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
3.
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
4.
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
5.
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Jumlah
S
x B
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Ket. S : Skor, B : Bobot
Misalnya
masalah adalah penggunanaan antiobiotika yang boros sementara kemungkinan
penyebabnya yang ditemukan oleh kelompok pemecah masalah adalah pembinaan
atasan lemah, petugas puskesmas tidak mematuhi standar layanan kesehatan, pasien
tidak mengerti bahaya penggunaan antiobiotika, petugas puskesmas tidak
mengetahui indikasi/kontraindikasi penggunaan antiobiotika, dan tidak dibuatnya
laporan penggunaan obat puskesmas secara akurat dan tepat waktu. Kriteria apa
yang akan digunakan oleh kelompok untuk menentukan penyebab masalah terpilih ?
Kriteria
pertama adalah resiko terhadap pasien; kriteria kedua resiko terhadap
masyarakat dan kriteria ketiga, resiko terhadap layanan obat dalam puskesmas
dan wilayah kerja puskesmas. Kelompok pemecah masalah membuat pembobotan
kriteria sebagai berikut, kriteria resiko terhadap pasien 10, resiko terhadap
masyarakat 8, dan resiko terhadap layanan obat puskesmas 7.
Skor
kriteria resiko pasien terhadap penyebab masalah kepatuhan terhadap standar
layanan kesehatan 10, ketidaktahuan
petugas puskesmas tentang indikasi/kontraindikasi antibiotika 9, pasien tidak
tahu bahaya antibiotika 8, pembinaan atasan lemah 7, dan untuk pembuatan
laporan obat 5.
Skor
kriteria resiko masyarakat terhadap masalah pembinaan atasan lemah 9, pembuatan
laporan obat dan ketidaktahuan pasien terhadap bahaya antiobiotika
masing-masing 7, ketidaktahuan petugas puskesmas tentang
indikasi/kontraindikasi antibiotika 6, dan kepatuhan terhadap standar layanan
kesehatan 5.
Skor
kriteria resiko layanan obat terhadap pembuatan laporan obat 10, pembinaan
atasan lemah 8, ketidaktahuan petugas puskesmas tentang indikasi/kontraindikasi
antiobiotika dan kepatuhan petugas terhadap standar layanan kesehatan
masing-masing 3, dan pasien tidak tahu bahaya antiobiotika 2. Penggunaan
matriks MCUA dalam menentukan penyebab masalah terpilih dapat dilihat dalam
tabel. Berdasarkan matriks MCUA, ternyata yang ditetapkan sebagai penyebab
masalah terpilih adalah pembinaan atasan yang lemah. Penyebab masalah terpilih
tersebut dapat juga ditetapkan dengan menggunakan analisis Pareto.
Tabel Matriks MCUA untuk
penentuan penyebab masalah terpilih
|
Kriteria
|
Bobot
|
Penyebab Masalah
|
|||||||||
|
Pembinaan Atasan Kurang
|
Kepatuhan Terhadap Standar Layanan
Kesehatan Kurang
|
Pasien Tidak Tahu Bahaya
Antibiotika
|
Petugas Tidak Tahu Indikasi/
Kontraindikasi Antibiotika
|
Laporan Penggunaan Obat Tidak
Dibuat
|
|||||||
|
S
|
SxB
|
S
|
SxB
|
S
|
SxB
|
S
|
SxB
|
S
|
SxB
|
||
|
Resiko
terhadap pasien
|
10
|
7
|
10x7
|
10
|
10x10
|
8
|
10x8
|
9
|
10x9
|
8
|
10x5
|
|
Resiko
terhadap kesehatan masyarakat
|
8
|
9
|
8x9
|
5
|
8x5
|
7
|
8x7
|
6
|
8x6
|
7
|
8x7
|
|
Resiko
terhadap layanan obat
|
7
|
8
|
7x8
|
3
|
7x3
|
2
|
7x2
|
3
|
7x3
|
10
|
10x7
|
|
Jumlah
S x B
|
|
|
198
|
|
161
|
|
150
|
|
159
|
|
176
|
Penggunaan Analisis Pareto
Misalnya dalam suatu
wilayah kerja Puskesmas, K1 mencapai 90%, sementara K4 hanya mencapai 50% dari
K1. Untuk mengetahui penyebab terjadinya pemutusan layanan antenatal tersebut,
dilakukan ke rumah ibu hamil yang telah melakukan pemutusan layanan antenatal.
Alasan yang diajukan ibu hamil dilihat dalam tabel diatas.
Dari presentase kumulatif
yang terlihat pada tabel diatas dapat disimpulkan bahwa apabila penyebab
masalah ketidaktahuan dan lupa dapat dipecahkan, 80% masalah pemutusan layanan antenatal dapat
dicegah atau dihindarkan. Dengan kata lain, penyebab masalah ketidktahuan dan
lupa akan menjadi prioritas untuk dipecahkan agar masalah pemutusan layanan
antenatal K1 dengan K4 oleh ibu hamil dapat dicegah.
Contoh lain adalah
rendahnya persalinan yang ditolong oleh bidan dalam wilayah kerja suatu
Puskesmas. Untuk mengetahui penyebabnya,
dilakukan suatu survei terhadap 25 orang ibu yang melakukan persalinan dibantu
dukun. Para ibu ditanya tentang alasan mengapa mereka lebih menyukai dukun
padahal bidan ditempatkan di tempatkan di desa mereka. Setiap ibu boleh
mengajukan lebih dari satu alas an. Hasil, data yang terkumpul, sebagai
berikut.
·
19 ibu memberi alasan, biaya murah.
·
17 ribu mengatakan dukun mudah dihubungi,
datang tepat waktu.
·
16 ibu mengatakan sudah biasa ditolong
oleh dukun dan merasa nyaman.
·
Tidak seorangpun ibu yang menyebut takut
dijahit.
·
5 ibu mengatakan bahwa bersalin ke dukun
karena desakan keluarga.
·
Tidak seorangpun ibu yang menyebut adanya
hubungan keluarga dengan dukun.
·
4 ibu menyebut bahwa layanan dukun lebih
lengkap.
·
Tidak seorang ibu pun yang menyatakan mut
layanan dukun lebih baik.
Dari data yang
terkumpulkan dapat disimpulkan bahwa kemungkinan penyebab banyaknya ibu yang
melakukan persalinan dibantu dukun adalah sebagai berikut.
·
Biaya murah
·
Kecepatan layanan dukun atau dukun datang
tepat waktu.
·
Perasaan nyaman ditolong oleh dukun.
Berdasarkan hasil
tersebut, pertanyaan yang harus disusun untuk menentukan penyabab masalah
terpilih dari penyebab masalah rendahnya jumlah pertolongan persalinan yang
dilakukan oleh bidan adalah pertanyaan bentuk terbuka (open ended questionaires). Kesimpulan yang dapat dibuat dari kasus
di atas dalam menentukan penyebab masalah terpilih atau penyabab masalah yang
paling mungkin, antara lain:
·
Dibutuhkan suatu keterampilan, kecermatan,
kesabaran dan keluasan pandangan mulai dari penyusunan daftar pertanyaan,
pengumpulan, sampai interpretasi data.
·
Penentuan penyebab masalah terpilih yang
benar serta akurat memang memerlukan banyak waktu, tetapi hal itu jauh lebih
penting daripada memilih penyebab masalah terpilih yang tidak benar.
Langkah Kesembilan:
Penentuan Alternatif Pemecahan Masalah
Jika
pengumpulan data dapat dilakukan dengan baik dan benar, penyabab masalah
terpilih dapat dengan mudah ditentukan. Berdasarkan penyebab masalah terpilih
yang telah ditetapkan dalam langkah kedelapan, melalui rapat curah pendapat
dapat dibuat daftar susunan alternatif pemecahan masalah tanpa mengalami banyak
kesulitan. Gunakan matriks MCUA dalam memilih alternatif pemecahan untuk
mendapatkan pemecahan masalah terpilih.
Langkah Kesepuluh:
Penentuan Pemecahan Masalah Terpilih
Langkah
kesepuluh ini menjadi lebih mudah apabila langkah keenam dilakukan dengan baik.
Pemecahan masalah terpilih mungkin sudah dapat terlihat dengan jelas dari data
yang dikumpulkan. Jika belum jelas, gunakan matriks MCUA untuk memilih
pemecahan masalah terpilih.
Kriteria
yang digunakan harus berbeda dengan
kriteria yang digunakan dalam memilih prioritas masalah. Kriterianya antara
lain biaya dan cepat berhasil, menarik bagi petugas puskesmas atau petugas
puskesmas sudah mengenal masalah, dan masalah jelas sehingga kemungkinan besar
pemecahan masalah akan berhasil.
Berikut
ini beberapa keselahan dalam penggunaan matriks MCUA untuk
menentukan pemecahan masalah terpilih:
·
Memilih pemecahan masalah yang tidak
mempunyai keterkaitan dengan penyebab masalah terpilih.
·
Matriks MCUA yang digunakan tidak relevan
untuk memilih pemecahan masalah terpilih.
·
Memilih pemecahan masalah hanya karena
tidak mau menyukai orang lain atau hanya untuk menyenangkan orang lain.
Langkah Kesebelas:
Penyusunan Rencana Pemecahan Masalah
Agar
penyusunan rencana pemecahan masalah dapat dilakukan dengan mudah gunakalah
format rencana kegiatan atau format Plan of Action (PoA). Tatan cara penyusunan
rencana pemecahan masalah adalah penetapan tujuan spesifik dari pemecahan
masalah terpilih dan penepat kegiatan yang harus dilakukan untuk pencapaiannya.
Misalnya,
pemecahan masalah terpilih adalah pengurangan polifarmasi pada Puskesmas.
Dengan demikian, tujuan spesifik pengurangan polifarmasi, antara lain:
·
Setiap petugas puskesmas harus selalu
mematuhi standar layanan kesehatan.
·
Pasien mengetahui obat yang dibutuhkan
oleh penyakitnya.
Jika
setiap petugas puskesmas harus mengetahui, menghayati, dan selalu mematuhi
standar layanan kesehatan, maka subkegiatannnya antara lain:
·
Menyusun berbagai standar layanan
kesehatan dasar termasuk pesan penyuluhan kesehatan tentang obat kepada sehat.
·
Menyebarluaskan standar layanan kesehatan
dasar dan mengajarkan standar layanan kesehatan dasar kepada semua petugas
puskesmas.
·
Melakukan ujian pengetahuan petugas
puskesmas tentang standar layanan kesehatan dasar tersebut, dan jika belum
mahir, ulangi lagi proses pembelajarannya.
Langkah Keduabelas: Penerapan
Pemecahan Masalah
Jika
rencana kegiatan atau PoA telah tersusun dengan baik dan sesuai dengan format
yang ditentukan serta semua faktor penghambat ataupun pendorong telah
dianalisis dengan cermat, penerapan pemecahan masalah diperkirakan dapat berjalan
dengan lancar. Semua langkah pelaksanaan harus sesuai dengan rencana kegiatan
yang telah disepakati. Jika setelah waktu yang ditentukan, pelaksanaan tidak
mencapai hasil seperti yang ditetapkan berdasarkan indikator yang dipilih, langkah pelaksanaan
harus diperbaiki. Kesalahan yang sering terjadi adalah pelaksanaan tidak sesuai
rencana kegiatan yang disepakati dan kurang memperhatikan indikator
keberhasilan sehingga menyimpang dari keberhasilan sehingga menyimpang dari
keberhasilan yang diharapkan.
Langkah Ketigabelas:
Pemantauan dan Evaluasi
Pelaksanaan
pemecahan masalah harus selalu dipantau dan dievaluasi secara berkala. Dalam
pemantuan yang harus dicermati adalah:
·
Apakah pemecahan masalah yang sedang
berjalan sesuai dengan rencana kegiatan yang disepakati? Misalnya, pemecahan
masalah yang tengah berjalan adalah meningkatkan penyuluhan kesehatan. Dengan
demikian pemantauan harus dilakukan terhadap petugas puskesmas untuk melihat
apakah ia melakukan penyuluhan kesehatan seperti yang ditentukan standar
layanan kesehatan.
·
Apakah masalah telah dipecahkan? Misalnya
masalah yang akan dipecahkan adalah rendahnya cakupan imunisasi lengkap. Dengan
demikian, dalam kurun waktu tertentu sebelum tiba tenggat waktu yang telah
ditentukan, pemantauan harus dilakukan untuk mengetahui apakah penerapan
BAB
III
PENUTUP
3.1 Kesimpulan
Pelayanan yang baik dalah pelayanan yang berorientasi
terhadap upaya meningkatkan mutu untuk memnuhi harapan atau kepuasan pelanggan.
Mutu sulit didefinisikan, namu esensi mutu dan aplikasinya dalam pelayanan
kesehatan dapat diukur, dimonitor dan dinilai hasilnya.
Peningkatan mutu berarti peningkatan
kinerja sehingga akan memperoleh kepuasan pasien dengan mempertimbangkan
efisiensi (biaya) itu sendiri. Meningkatkan kinerja berarti meningkatkan mutu
pelayanan agar dapat eksis dalam persaingan global.
Indikator utama dari standar suatu
rumah sakit adalah pelayanan yang diberikan sehingga pasien mendapatkan
kepuasan terhadap pelayanan dari rumah sakit tersebut. Kepuasan pasien yang
rendah, akan berdampak terhadap jumlah kunjungan yang akan mempengaruhi
provitabilitas rumah sakit.
DAFTAR
PUSTAKA
Pohan Imbalo S. 2006.
Jaminan Mutu Layanan Kesehatan. Jakarta. EGC.
Tidak ada komentar:
Posting Komentar